今年7月底高雄氣爆事件，引爆台灣石化產業深層的問題，但同時，也引爆了另一個嚴重性不小於氣爆的災難，台灣的醫療備援能力，也遭遇嚴峻的考驗。

前外科醫師、目前擔任自由作家的劉育志，撰寫一篇文章「一場大爆炸，粉碎吹牛官員的醫療謊言」，指出他在高雄氣爆隔天一早，整理急診即時資訊，發現台灣醫療體系要緊急處理300多名死傷病患，消化得很勉強。

　醫療平時當戰時用

　當時，第一時間人全送到急診室，然而送到醫院時，高雄長庚醫院已有132人等待住院，高雄醫學大學附設醫院也有64人，如果要疏散到其他地區，台南的奇美醫院也有33人待床，台中榮總62人、林口長庚醫院151人、台大63人。沒有這些緊急傷患，各醫院待床的隊伍早就長得很。

　「台灣的醫療長期以來平時當戰時用，備援能力早就被榨乾了，」劉育志比喻，有如一部時速100公里的汽車，長時間被加速到130公里，這樣早晚會崩潰。

　若將台灣的醫療放在國際比，更能了解嚴重性。台灣的醫師配比不高。據經濟合作暨發展組織（OECD）的資料，每萬人口的醫師密度，台灣只有17位，遠低於德國（38位）、日本（22位），甚至低於墨西哥（22位）及愛沙尼亞（33位）。

　台灣的護理人員配比情形同樣糟糕，每萬人口為50位，遠低於瑞士（166位）、德國（114位）、日本（100位），甚至低於斯洛伐克（83位）及波蘭（52位）。

　儘管台灣醫生與護理人員比例比別國少，但台灣人均年就診次數卻是全球第一（15次），讓醫護人員疲於奔命，承擔數倍於他國的工作量。美國是3.9次、德國8.9次。

　如同在開採鑽石的背後，得犧牲許多人的性命，台灣的健保也犧牲了龐大醫護人員。

　給付是衣索比亞等級

　會如此血汗，是制度造成的。關鍵在於給付分配不均，有浪費之處、也有不合理的惡性殺價，加上濫用過度。「政府用數字管你、用品質框你，醫療要求歐洲的水準，但給衣索比亞級的給付水準，」醫師公會全聯會理事長、現任立法委員蘇清泉分析得一針見血。

　台灣醫療多廉價？全球常用2個指標。若以這標準，台灣都屬超低水準。

　一是醫療支出占GDP指標，台灣6.6％和墨西哥差不多（6.2％），低於日本（9.5％），和全球醫療支出金額最龐大的美國（17.6％）則差了快3倍；在平均每人每年醫療費用指標方面，台灣是2,335美元，和瑞士（5,489元）和美國（8,233元）有很大段距離。

　在彰化執醫的蔡明忠指出，東南亞的醫療糾紛是台灣的1／10，醫師工作量是台灣的1／5，如果不是因為他已經有一點年紀，會考慮到東南亞工作。「難怪，超過50個國家來台取經『健保奇蹟』，但沒有一個國家敢學，」蘇清泉說出許多人的心聲。

　廉價醫療苦了誰？

　「台灣健保講穿了，是共產主義下的制度，」蘭陽仁愛醫院醫療財團法人董事長潘仁修批評，在國家主導下，醫療失去市場的活絡、缺乏自由市場的緩衝，為何要玩這種零合遊戲？

　當醫療體系崩壞，這場制度的最終受害者，就是全民。悄悄地、慢慢地，民眾的醫療品質、健康權益也受腐蝕，只是多數民眾未覺察。

　健保支出年年成長，已超過5,000億元，看似一個絕佳設計，現在卻存在許多醫療危機。例如，近幾年用藥愈來愈便宜，病人選藥權益大大受損。

　近20年健保藥價已連砍7次，砍到市場上原廠用藥愈來愈少，學名藥（原廠藥專利期結束後，其他藥廠可生產同成分的藥）逐漸接手。

　藥品愈用愈便宜

　2011年，中華民國西藥代理商業同業公會舉行記者會指出，已有68種原廠藥退出台灣。例如，小兒抗癲癇口服用藥dapakine，健保從400多元砍到200元，沒有利潤，廠商乾脆不賣了，但這種藥當時沒有替代品，一度引起醫師反彈。

　又如癌症用藥，學名藥使用很普遍。一些知名的私人醫療體系目前只使用學名藥紫杉醇化療用藥治療患者，僅剩少數公立醫學中心和癌症專科醫院，還並存原廠藥。

　原廠藥和學名藥的價差數倍，但效果差多少？在雲林執業的婦產科醫院院長陳夢熊指出，根據GMP規範，跟原廠藥主要成分75％～110％範圍內的學名藥，都可以上市。

　但因為原料與製程無法跟原廠藥一模一樣，醫界普遍認同原廠藥比較好。根據國際期刊《Current Medical Research and Opinion》2008年刊登報告，比較31種紫杉醇類（docetaxel）化療用藥，指出超過2／3學名藥廠樣品的有效主成分不足，74％學名藥廠樣品有不合格的高量不純物。

　經費拮据，無法使用新技術，是另一個危機。全球的醫材、治療技術不斷進步，但新科技通常費用高，如果健保無法給付，不少醫師只能選擇老方法治療。因為健保允許醫材使用上，民眾可自付差價或自費，讓願意為個人健康多付點錢的人有不同選擇。

　但危機是，許多醫材因為台灣市場太小、價格太低，根本不進台灣，想買也買不到。

　醫師在救人與賠錢中兩難

　健保制度也嚴重影響醫生對病人的照顧態度。因為若太為病人著想，反而讓醫院賠錢。

　台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭以老人為例指出，老人多半同時罹患多重疾病，北榮推出整合型的老人門診，讓內科、家醫、神經等6位主治醫師為老人共同診治，只給付1個門診的費用，就可得到多方面治療，避免各科重覆開藥的缺失，而且診斷會更全方位考量。

　執行1年後，每位老人平均減少8,000元醫療費用，平均用藥從15顆減至8顆。但是榮總只能夠拿到一個門診而非所有科別門診的費用，等於受到懲罰。因此，「精明」的醫院都不會開這類老人門診。

　和信醫院一般內科部主任施長慶分析，內科醫師必須是通才，輕症用不到很複雜的診治，如尿酸、痛風、胃痛，每位內科醫師都能處理，然而為了一次門診就處理好，醫師可能要花幾倍的時間問診，但一次問太久，後面一堆病人都在等，只好建議病人去看其他專科。導致許多病人其實可能看一科就行，卻要看五、六科。

　名醫當搖錢樹

　該主力照顧病床病人的主治醫師，重心移到賺錢的門診，也是一種扭曲。

　目前台灣醫療院所的門診收入占總營收近7成，高出住院及重症，使得不少名醫都被推到門診當「搖錢樹」。不少名醫一個半天的診，掛號破百的不在少數，平均每名病患分配的時間不到2分鐘，病人要追問病情都很難。

　「許多台灣醫師為病人診治的時間太少，像算命，但醫生訓練是做偵探，不是做算命師，」美國史丹福大學醫學院兒科副教授王智弘覺得不可思議，他在美國行醫，一位病人初診至少花20分鐘、複診也要10分鐘。

和信醫院放射腫瘤科主任鄭鴻鈞指出，為一個病人做電腦斷層約15～20分鐘，健保給付4,000元，但醫師若花15分鐘看一個門診，給付250元，「到底我是要認真看病，還是把病人送去做電腦斷層？病人不知道的是，太多的X光輻射量，可能增加罹患癌症的風險。」

　「這個制度設計鼓勵大家做有價格的事，而非有價值的事，」鄭鴻鈞直指問題核心。

（本文摘自《遠見雜誌》10月號）