就法律角度切入事件造成的主因及如何處理。首先是監察院角色，在王美玉委員鍥而不捨調查下的結果仍打了折扣，令人遺憾。但至少做到的是真相調查：儘管非全部真相，也是重要部分真相；追究責任方面，除彈劾四位相關人員，法務部也因此願意重啟調查，回函議處相關主管。然從監委或所有人的角度，本案是否到此結束？於整體制度或相關問題不斷，是否還有可著力空間？

重要性不言可喻的監察權

許多人認為監察院打不了老虎所以是不需要的盲腸。故需深思：監察權的存廢與否？王美玉這樣的監委是否符合我們對監察院的期待？我認為監委人選決定監察院的表現，到底誰擔任監委至關重大。監委人選向與政黨關係不大，因從提名到同意，於不同的政黨執政期間即存在，同樣程序產生的監委差異不大。而王委員來自民間非官僚體系，對監察體系的功能有正面效益。

其次，監委對於人權的認識。監委最重要的工作一為防護，一為人權，王委員即在發揮人權監委功能。檢視監委名單，若太多出自公務體系，易有官官相護效應，了解公務體系難處，相對也容易產生同情心，行政疏失已然發生，再追究又能如何？後續處理雷聲大雨點小，已成常態，效果當然大打折扣。故喜歡監察院的人不多，行政部門不喜歡監察院，因有人追究責任；立法院不喜歡監察院，因立委想要監察權，我也常嫌棄監察院，恨鐵不成鋼。

追究行政責任體系之盲點

本案重要關鍵死因報告中的「他為」值得深思。法醫的文字有專業立場，文字呈現：「死亡方式與右肩傷有相關性，故研判為他為。」顯然不是自然死亡，即人為的死亡，卻避開他殺字眼，當然是專業思考。但「死亡方式」我認為是有訊息的，一般會用「死亡原因」，法醫用語顯示官僚體系的謹慎，如果寫「他為」大概是人為，人為就可能是過失。當王委員請檢察官重新調查，檢察官最後的調查報告與法醫的死因研判卻不一樣，檢察官顯然認為是自然死亡，用他的判斷改變了法醫的判斷。法律上講究因果關係，當法醫認定非自然死亡時，就有多種原因都可能導致死亡的結果，而人為顯然是一個原因，但檢察官的推論結果是自然死亡，這裡頭是有文章的

本案中應該要問公務員的責任是什麼？依《刑法》第一二五條：「有追訴或處罰犯罪職務之公務員，為左列行為之一者，處一年以上七年以下有期徒刑…」其中第三款「明知為無罪之人，而使其受追訴或處罰，或明知為有罪之人，而無故不使其受追訴或處罰者。」不該追的去追，該追的不追，結構上兩種都有問題。從實務上，《刑法》第一二五條是很少用到的條文，假如承辦檢察官不追，另一個檢察官也不追，該案即告終結。

而關於公務員的行為責任，《憲法》第二四條規範四種責任，一為行政懲處，行政責任最嚴重的即彈劾甚或解聘；《刑法》第一二五條則追究個人責任；第三則為民事責任，是賠償責任；最後是國家賠償責任，也是最後的保險責任。

反思國家整體制度缺失

本案本應無國家賠償責任，但若有追訴權之公務員，該追訴而未追訴，依《國家賠償法》第一三條：「有審判或追訴職務之公務員，因執行職務侵害人民自由或權利，就其參與審判或追訴案件犯職務上之罪，經判決有罪確定者，適用本法規定。」然此條文的存在，雖使法、檢無所觀瞻，卻等同豁免其責任，而實質豁免的反而是國家賠償責任而非個人責任。

國家出錯等同官員出錯，本案中，檢察官不起訴的部分為審檢。我試圖揭示官官相護的機制如何運作。《國賠法》第一三條曾歷經違憲審查，但大法官釋字二二八號解釋宣告其合憲，惟劉鐵錚大法官的不同意見書表示，實質豁免國家責任等同鼓勵人民告公務員，依經驗顯示人民鮮少向公務員起訴，完全悖於立法意旨，故整套機制中，唯一得追究責任者僅監察院。

當代國家或社會中，無政府是不可能的，但政府施政過程中，有人獲益有人受害，當有人受害時就讓其他未受害的人共同賠償，作為其他受益人的對價，此為社會保險責任的概念。然我國實務上對追究公務員的行為責任有一定難度，真正告公務員請求負個人賠償責任的極少，這中間很多顧慮，包括未來受公務人員管理可能帶來困擾。刑事責任的追究則操之在檢察官手中，故監察院的權力與獨立重要性不言可喻。