臺灣心衰竭病人眾多，一年內死亡率高達6%，如何有效治療心衰竭，成了不能迴避的重要問題。對付心衰竭，藥物的進步十分有限，因此必須從人事的方面下手。亞東醫院透過跨領域團隊合作的方式，成立了心衰竭中心，就是一個效果十分顯著的辦法。
心衰竭中心並不單單只是一間辦公室，而是一個相當制度化、具有實際效果的組織。
團隊結合了營養師、復健師、社工師、個案師、臨床專科護理師，以及住院醫師，每個星期開一次會，針對每一個病人進行討論，必要時還加入末期安寧治療部門，甚至安排家庭醫師協助戒菸。
每個病人的狀態不同，醫療團隊會為病人打造最適合的治療方式。
短短2年再住院率降至0.8%心衰竭中心主任曾炳憲表示，傳統療程最大的問題是，醫師只能口頭上叮嚀病人醫囑。但惰性是人之常情，如何克服這一點，是中心面臨的挑戰。
心衰竭中心的病人，都會拿到一本衛教手冊，裡面有詳細的注意事項，以及病人的藥師、復健師、個案師聯絡方式。
病人出院前，醫師會確保病人已經掌握了復健的方法，中心還會安排個案師進行4到6次的電訪，追蹤出院病人的復原情況，確保病人服從醫囑，一有狀況立即安排回診。
透過緊密的醫患聯繫，亞東醫院統計，2015年，心衰竭病人出院後，半年內再住院率達11.8%。同年心衰竭中心成立，歷經短短2年，2017年第二季的再住院率，已經降成了0.8%，成效卓越。
目前亞東醫院心衰竭中心一年大約可容納200到250個病人，主要是以急性心衰竭的病人為主，未來還會持續擴大到慢性心衰竭部分。
恢復良好心肌梗塞病人長跑照樣行
氣，送到急診室時心肌梗塞、倒在地上休克，緊急做心導管手術才恢復了心跳。
醫院用傳統治療的方式，為他安排了復健。不過半年之後，病人的症狀反而越來越嚴重。醫護團隊開會討論，決定將他轉到心衰竭中心。
中心首先透過各領域的評估，為病人量身打造了治療計畫。
由於病人的血壓太低，一直無法用較高劑量的藥，因此心衰竭中心建議先從增加在家的復健與活動量開始。醫院又使用了穿戴式裝備，讓病人在家復健時的數據，可以同步到醫師的電腦上，醫師再利用這個數據，評估調高藥劑量的可能性。
現在，這名病人透過超音波檢查，雖仍有心肌受損，但是心肺功能已經復原得跟正常人一樣，甚至可以參與長跑運動。
AI「心」技術 打造專屬處方
曾炳憲曾經於英國進修，他除了帶回跨領域團隊的概念外，還學會了一般心臟科醫師不做的，心肺功能檢查。心肺功能檢查其實已行之有年，但通常不是心臟科在做，而是由復健科、胸腔科醫師負責。
心臟科的傳統檢查方法是超音波，但是每個人的生理狀態不一樣，需要用更精準的方式去評估。心肺功能檢測就是個簡單準確的辦法，甚至還有健保給付。
但如果只使用心臟超音波，進行心臟功能評估，很容易忽略病人身體的實際狀況。
中心曾經收過一名病人，在其他醫院評估必須要換心，但其實因為心肺功能並沒有那麼差，最後中心安排病人進行復健，在沒有換心的情況下，一樣恢復了健康。
曾炳憲說，每個病患心衰竭受損的狀況都不一樣，心肺功能檢測就像做西裝，好的西裝是量身訂做的。病人的心臟到底壞到多少？該怎麼訓練它？訓練到甚麼程度？某項藥物對它是否有幫助？醫師都可以用很客觀的心肺數據告訴病人。
除了跨領域的醫療團隊，心衰竭中心也積極地使用各類配戴式裝置。
曾炳憲表示，過去居家心律復健成效不佳，現在科技進步，各種穿戴式裝置，可以迅速精確地把病人的心律、血壓等數據傳送給醫師，讓醫師掌握病人的居家復健情況。
除了基本的數據監測，未來的人工智慧將可主動判讀數據，為醫師省去基本判讀的時間，將精力投入在治療的過程中。
曾炳憲還指出，越來越多的電子大廠已跨足醫學領域，「跨領域的合作已經延伸到了學界，各校積極交流，試圖培養跨領域人才，搶攻電子醫療產業市場。」
健保給付急性後照護
今年7月1日起，臺灣健保擴大給付急性後照護範圍，心衰竭的照護也被納入其中。
曾炳憲指出，「未來，各醫院設立心衰竭中心的意願一定會提高。」
因為成效顯著，國內其他醫院也漸漸開始採取跨領域合作的方式，成立類似的急性照護中心。
「其實跨領域團隊的技術並不會特別嚴苛，更多的是領域間溝通的人力成本。只要重新審視治療的方法與過程，許多疾病的復發與死亡率都有機會大幅下降。」
由此可以預見，未來，疾病治療再也不是單一領域醫師的單打獨鬥，是跨領域、甚至還有AI醫療技術輔助的團隊合作。
本文刊登於《環球生技月刊》2017年8月號