人無法避免「不老」，尤其是台灣老化速度逐年加快，少子化、高齡化的現象很難逆轉，讓長期照護服務更形重要。

台灣推動長照已十年。盤點長照1.0時代，全台約51萬人有長照需求，但僅有17萬人使用服務，覆蓋率33％。蔡英文總統上任後，將長照列為施政重點，長照2.0於2017年6月3日正式上路，喊出要讓民眾「看得到、找得到、用得到」。

長照2.0的服務對象增加四成，服務項目從8項增至17項，預算增加3.2倍，讓社區具有照顧能力，讓專業人員願意走入社區。除此之外，還改變了什麼？《健康遠見》帶你深入了解！

蔡英文總統執政滿一年，軌道、年金、食安、長照是幾大政策熱搜字。相較於灑大錢、爭議多、難有好成績的前三大政策，長照可說是可以花錢最少、但最容易表現的政策。

台灣從2007年開始實施長照1.0，長照2.0於2016年底試辦後，主其事的衛福部就變得好忙，幾乎是一週開一次記者會，只因小英總統指示「只許成功，不許失敗」。

社福界、醫療界更忙，因為2.0的進度不是用跑的，而是用「滾」的，而讓他們疲於接招，適應新制度。

從1.0到2.0，究竟兩者差異在哪？

台灣老得太快　「滾動式修正」加速步伐

「我們是『滾動式修正』，長照不能等到制度完美才上路，因為台灣老得太快，」衛福部政務次長呂寶靜形容，2.0是立基於1.0的進階版，就像手機鏡頭從400萬畫素增加到800萬畫素，一個鏡頭變成兩個鏡頭，做了大躍進、大改革。

盤點長照1.0時代，全台約51萬人有長照需求，但僅有17萬人使用服務，覆蓋率33％。在第一個十年，民眾使用最多的是居家服務、交通接送和喘息服務。

至於「一鄉鎮一日照中心」的目標，十年來都沒有達到。截至2015年6月，全台只有164家日照中心，如今也才增加到205家。

日間照顧中心就像「可托老的幼兒園」，白天家人可將失能長者送去，傍晚再接回家。以一家日照中心照護30位失能長者來估算，205家只能照顧6000多人。而可以到家幫忙失能長者洗澡、準備食物的居家服務員，全台也只有9000人，人力嚴重不足。

長照缺錢、缺人、缺設施，環環相扣，需要居家服務的家庭，平均要排隊兩星期。在不會用、不好用之下，有失能者家庭的宿命只能擁抱外籍看護，以致2016年外籍看護暴增1.25萬人，增幅比前一年增加三倍，創下11年來新高，讓勞動部也「大吃一驚」。

長照2.0喊出要讓民眾「看得到、找得到、用得到」。但究竟改變了什麼？

改變1〉服務對象擴大44％

增至73.8萬人 造福更多失能者

首先，長照2.0除了原有1.0時代照顧的四種對象外，新納入65歲以下失智症患者、55歲以上平地原住民、49歲以下身障者，和65歲以上衰弱老人，讓服務對象從51.1萬人增至73.8萬人（表1）。

以擴大納入的平地原住民來說，研究指出，原住民平均壽命比漢人少八歲，和身障者、獨居老人一樣，都有提前衰老的症狀，也常是經濟弱勢族群，因此需要提前照護，以免身心狀況退化。

長照2.0也納入年輕失智者，估計國內65歲以下年輕失智症患者約有1.2萬人。台灣失智症協會發現，年輕失智症患者平均59歲，大學畢業占六成，體力好，對運動課程反應佳，很難融入平均歲數80歲的「瑞智學堂」。

這兩個世代，在體能、生活背景及文化認同上也存在差異，因此服務設計必須不同。然而，以往社福資源多偏向服務失智長者，以致年輕失智者缺乏認同感，參與機會低，被迫從社會安全網中掉出來，在汪洋中漂流。

改變2〉服務項目增至17項

在醫院和照顧管理端 搭起橋梁

2.0照護對象變多，因應不同需求，服務項目也增多，從原先的8項，增加為17項（表2）。

以失智症來說，輕度失智症患者外表正常，行動也自如，但因為大腦功能異常，可能出現一連串失序行為，例如進了便利商店順手拿東西吃，卻忘記付錢，被當成扒手。或者像電影《我想念我自己》，劇中女主角是51歲的大學教授，卻罹患早發性失智症，上課時她會突然忘記課程進行到哪；在住家附近慢跑時，也會突然失去方向感，站在街頭感覺孤立無助。

衛福部照護司司長蔡淑鳳說，目前失智症患者全台約有25萬人，輕度占75％，其中八成沒有接受過任何服務，原因之一就是失能看得到，但失智看不到。因此長照2.0新增「失智共同照護中心」，透過社區篩檢，以失智第一年和輕度失智症患者為主要照顧對象。

出院準備、居家醫療是兩大難關

出院準備和居家醫療，更是長照2.0新增服務的兩大重點，卻也是難度最高的關卡。

所謂出院準備，是指有照護需求的病人在出院前由醫院先評估，並連結長照中心資源，病人出院回家即可得到該有的支援。

其實，這並不是醫院的新服務，20多年前政府就已推動，2000年時出院準備更被列入醫院評鑑的常規項目，但成效不佳。連22家教學醫院在網路公布的出院準備服務資訊，也零零落落，造成有長照需求的病人與家屬，出院後得經歷平均三個月的混亂期。

「出院準備的議題拋出來後，反應很大，可見住院病人的需求很高，」蔡淑鳳說，根據衛福部2014～2016年的研究顯示，有三成出院病人有長照需求，包括居家護理、輔具和家屬喘息等，但以往評估流程很長，造成漏接、接不好、效率差等問題，導致病人出院後，全家一團亂。

但大醫院已因護病比失衡而血汗淋淋，如何不增加護理人員負擔，讓他們不用在大海茫茫的住院病人中，找到有長照需求的病人？

「新制就是要在醫院端和照顧管理端，搭起友善橋梁，」蔡淑鳳說，例如高齡醫學、神經內科、復健科、骨科等需求最強的病房，可列入優先。

長照2.0也新增了居家醫療服務，目的是讓醫護人員走出白色巨塔，為踏不出家門的失能者到宅看病。

估計全台灣300萬名65歲以上長者，每個人多多少少都有兩至三種慢性病，如果日後老人家都因病或失能住院，蓋再多的醫院也承受不了。十多年前日本就看到這個現象而投入社區和居家醫療，台灣也急起直追。

2017年4月中旬，台灣在宅醫療學會成立，出席的台北市長柯文哲說，2026年，全台65歲以上老人就會達20％，戰後嬰兒潮也紛紛邁入老年，加上少子化，照顧模式必須改變。

柯文哲說，市立聯醫總院長黃勝堅曾陪他到大同區一棟沒有電梯的公寓二樓，探望一位中風15年的50歲男子，他自中風後就沒有離開過15坪大的空間。台灣健保做得再好，但他就是走不出家門，身體狀況愈來愈差。那一天，醫護同仁幫他看完病後，志工就背他下樓到里長辦公室唱卡拉OK，這是他15年來第一次走出家門。

改變3〉預算增加3.2倍

調整菸稅、遺贈稅 補足財源

然而，不論要服務多少人、推動多少服務，前提都是要有錢。財源一直是長照的最大挑戰。

2015年5月立法院通過《長期照顧服務法》，明訂長照將在2017年6月3日上路，並需設置「長照基金」。2017年1月，立法院三讀通過《長服法》修正案，決定上調菸稅和遺贈稅，做為長照特種基金的主要來源，也規定基金財源額度須以330億元為額度，缺口則由政府預算補足。

自今年6月12日起，國內每包菸的菸價已調高20元。以菸稅挹注長照，一直被認為有道德爭議，菸價調漲是為了預防並阻止青少年吸菸，降低吸菸人口，維護健康；但政府想的卻是，鼓勵吸菸來補足長照財源，為德不卒。

如今在財源已定下，衛福部初估一年菸稅可挹注233億元，加上遺贈稅提高至20％，可挹注的63億元，預算規模已可因應第一階段長照規劃與資源布建。

但由於2017年是新舊制銜接的過渡期，長照經費仍以177億元預算支應，比前一年的54億高出3.2倍（表3）。

挑戰〉人力缺口極大

提高照服員、照專薪資 吸引人才

長照2.0最缺的是照服員，缺口達1.3萬人，在177億元的長照年度預算中，將有65億元、約占總預算的1∕3強，用於提高人力薪資。

行政院政務委員林萬億表示，小英總統特別指示，要讓做足時數（平均一天八小時）的照服員平均薪資，擺脫22K的魔咒，拉高到3萬2000元，至少要可以養家活口。

目前大專院校的長照相關科系一年約有4700名畢業生，但畢業生中只有一至二成會投入長照，政府希望能增加到三成。衛福部也在北中南舉辦「長照徵才博覽會」，吸引人力。

除了缺口最大的照顧服務員，其他包括社工師、護理師、物理治療師、職能治療師、照顧管理專員等人力，統統不足（表4）。

只是，有了錢，人力就能順利到位嗎？林萬億表示，照顧工作必須被社會肯定，工作環境也需要提升才有用。當居服員進入案主家，家人常常會亂指揮，甚至因為接觸到個案身體被性騷擾，若是有不當言詞和動作發生，都會讓投入者視為畏途。

「服務業真的可以給年輕人願景的有幾個？手搖店店員要多久才能當上店長？」在台南有四間日照中心、兩間養護機構的樹河基金會執行長郭姵伶表示，長照是台灣未來的趨勢，下半年樹河將新設第五間日照中心，讓由居服員升上來的31歲組長去負責，樹河的組長月薪都超過五萬元。

樹河基金會共有167名員工，平均年齡29歲，照顧334位老人家，人力比遠遠高於法令規定。其中67位照服員有六成三來自照服相關科系，不少人都是郭姵伶的學生。

在嘉南藥理科技大學兼課的郭姵伶，只帶大一和大四學生。大一教基礎觀念，讓學生了解，以後是要和老人家相處，每天都要笑咪咪地來工作，若不喜歡接觸老人家，趕快轉系，不要浪費自己時間與教育資源。留下來的大四學生，就會帶他們到社區老人活動心中和機構實習，清楚告訴他們未來的職涯願景。

「實際工作幾個月就可以知道合不合適，不合適的年輕人自己也會離開，他們不會忍耐，根本不用你趕，」郭姵伶說。

引進「已畢業」的家庭照顧者

「長照人力必須做在地供需媒合，」中華民國家庭照顧者關懷總會祕書長陳景寧分析，國內65歲以下約有100萬名沒有就業的賦閒人口，其中不少是仍有工作能力的家庭照顧者。尤其是已經「畢業」（指被照顧者已過世）的家庭照顧者，如能引進市場，會是最好的照顧人力。

家總曾請104人力銀行分析家庭照顧者的夢想，也認為他們在職場的最大優勢就是具有照顧經驗。但陳景寧說，這必須細緻操作，因為他們不會主動走出來，必須請職涯和心理諮商專家協助重建他們的內在價值。

其次，長照服務的靈魂人物就是各縣市政府的照顧管理專員，估計106年度缺口為528人。

理論上，一位照專平均應服務200位失能者，但目前台灣每位照專的服務案量卻高達510人，負擔沉重。衛福部祭出的策略也是調升照專薪資，從三級增至五級，最高薪資可從3.8萬元提高至5.1萬元。

讓社區具有照顧能力　專業人員願意走入社區

「人力正在大洗牌，尤其照專是開案的水龍頭，我認識的離職照專都回任了，」文化大學社福系教授陳正芬觀察。

台灣居家服務策略聯盟理事長林金立說，長照人力一直都有缺口，短期指標可觀察目前薪制對今年畢業的社會新鮮人有沒有吸引力？整體產業發展則要看長期，也就是醫療院所裡的照服員、社工、護理師、職能治療師等人力有沒有減少？如果醫療機構裡的人力減少，表示還是在同樣的水池裡挖來挖去，市場並沒有放大。

「長照2.0有兩大精神，就是讓社區具有照顧能力，讓專業人員願意走入社區，」陳正芬說，台灣社會已經意識到少子、高齡的現象很難逆轉，家庭支持的力量會愈來愈薄弱，民眾的照顧需求卻逐漸暴增。

長照2.0在艱辛的環境下，踉蹌上路，邊走邊修。成功指標就是衛福部喊出的口號：找得到、看得到、用得到、付得起。長照服務網能否承接住愈來愈老的台灣、愈來愈多的失能人口，在此一舉。

【本文摘自遠見雜誌長照特刊；更多文章請上遠見雜誌官網https://goo.gl/5S7h4Y】

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