長照2.0升級版的「空間盤點」省思

　在大選之前，蔡英文總統將衛生福利部「一鄉鎮，一日照」政策，推升到「一個國中學區一日照中心，一個鄉鎮一住宿機構」的層次。總統關注老人生活照顧固然值得肯定，但有鑒於政策的願景和現實所存在「眼高手低」的長遠距離，則有可以進一步檢視之處。

蔡總統在11月23日於花蓮所提出「廣設日照中心與住宿機構」的政策宣示，必須要結合城鄉發展、甚至偏遠鄉鎮人口分佈的現況，否則困難的不只是將閒置裁併的學校，轉型成為長照中心；偏遠地區或「原鄉」長輩身邊的住宿機構不足，愈是在偏遠縣市就愈嚴重的困境，都將使得「從台北看天下」的長照2.0升級版，成為有如「空中樓閣」般的口惠而實不至。

　截至今年7月底為止，全台灣廢校或遷校之後將校地移交給縣市政府，然後再規劃做為老人日間照顧中心的個案並不多見，只有台東縣的隆昌國小和忠勇國小、屏東縣九如國小舊校區、澎湖縣的小門國小、以及高雄市的新興國小田寮分班。

這也反映出「從台北看天下」的三個思考死角：第一，偏遠鄉鎮的人口少，國中小的廢校／遷校或裁併也比較多，老年人口的總數不及都會地區，但其比例則高過都會地區。第二，偏遠鄉鎮的老年人口的比例愈來愈高，但幼兒人口的比例則愈來愈低。「老齡化比例很高」和「總人口數極少」並存的現象，也使得想要活化偏遠、尤其是東部縣市的國中小學之校舍空間，就必須改變原有做為「文化教育」的用途，將之用於包括長照中心的「社會福利設施」之建置，但這涉及到各縣市政府跨局處的地方治理能力。

然而，最重要的第三個思考死角：鄉鎮人口數極少，但土地面積卻極其之大，是坐在總統府裡面的決策者，所難以想像的！以花蓮縣為例，土地面積是台灣的12.7％，人口總數在2019年10月底32.6萬的占比則只有1.4％。65歲以上的超過5萬人，占全縣人口的15％以上；到今年7月底，全縣還有鳳林、光復、瑞穗、豐濱、富里共5個鄉鎮，因為沒有日間照顧中心，被衛生福利部列為「長照住宿式機構不足區」，如果再加上卓溪鄉則總共有六個鄉，都沒有老人的日照中心。

就此而言，「一個國中學區一日照中心，一個鄉鎮一住宿機構」的政策願景，絕對是良法美意；然而，問題在於「從台北看天下」的政策視野有其侷限。因為台北市有265萬人（土地面積272平方公里），而花蓮縣的萬榮鄉6,300多人（618平方公里），卓溪鄉6,100人（1,021平方公里），秀林鄉只有1萬6千人，但面積卻廣達1,642平方公里。換言之，在一個老齡化與少子化程度都超過全台灣平均水平，而且人口少、土地面積至廣的偏遠縣市，希望老人家到鄰近城市或隔壁的鄉鎮，甚至只是日常生活的就診檢查或醫療照護，都是一種「奢侈的願望」。

簡言之，就算蔡總統的政策願景能夠達成，還是會因為偏鄉的人口很少，老人比例很高，國中小學數量少，一個學區就有一個日照中心，勢必會因為偏鄉的幅員廣大，而只有「寥勝於無」的存在感；與此相同的狀況是，「每個鄉鎮都有一個住宿機構」，也會因為老年人口與土地面積的不成比例，而有杯水車薪之嘆。

　展望未來，在落實蔡總統廣設日照中心和住宿機構的政策之同時，也必須重視因地制宜的因應對策。第一，對於現有全台偏鄉、尤其是東部縣市的原住民同胞家裡面的長輩生活照顧，必須結合原住民委員會在「原鄉」部落地區，在特有生活文化的情境下，運用原本就有的照顧人力，「專業化」或甚至是「證照化」將成為廣設日照中心與住宿機構的制度性障礙，而「先用後訓」的方案，或許是在老年人口與地理分佈之所謂「空間盤點」之後，必須正視的現實問題。第二，目前長照2.0的17項服務當中，唯一和「原鄉長照」有關的是「原住民族地區社區整合計畫」，長照法的主管機關是衛福部，但如果要達到廣設日照中心與住宿機構之目標，則「原鄉長照」的落實，尤其是年輕人口到外地工作，老弱婦孺的「在地老化」與「隔代教養」，勢必還有賴其與行政院原民會與客家委員會、甚至是教育部以及勞動部，乃至於所在縣市政府「社區化」之共同努力。

長久以來，除了各地方的衛生所之外，老人的照顧服務大多數受惠於醫療院所和社福型非營利組織、以及民營機構或是慈善組織的自主推動。就算衛生福利部在2018年9月成立「長期照顧司」，也都還必須仰賴這個公私協力的基本格局。蔡總統希望「廣設日照中心與住宿機構」的政策願景，這個「從台北看天下」的長照2.0升級版，思慮不周之處仍有待更進一步的省思、以及更接地氣的配套措施。政府面對極度不均衡的「長照空間」之現況，必須提出能讓人民更有感的因應對策，這是民眾對於蔡總統的期望。