時序進入夏天，是結石好發的季節，像是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石等問題，很容易發生或復發。結石發作痛起來可是會要人命的，令人痛不欲生……。因此，一旦出現腰痛、血尿等狀況時，不可輕忽，可能是結石在作怪，應立即就醫檢查治療。
Part 1 結石疼痛要人命！
炎夏就要到了，水喝得少、汗流得多的一群，往往是結石最愛找上門的那群人；在泌尿科門診中，夏天是結石旺季，有結石的人，這時血尿、疼痛的機率也高。可別輕忽結石的嚴重性，痛起來不僅要人命，長期忽視，還能可能導致腎功能缺損！
有人形容，結石的痛勝過女性生產時的痛，痛起來不僅會臉色發白、冷汗直流，甚至想在地上打滾，而且無論怎麼更換姿勢都痛！衛生福利部雙和醫院泌尿科專任主治醫師高偉棠說，門診中確實曾遇過有些人是出國旅遊，做了一些平時不常做的活動（如按摩、雲霄飛車）後，突然出現即使打針吃藥都壓不下的疼痛感，很多人以為是不小心閃到腰，但卻是結石在作祟。
結石到底是什麼？
一般人常聽到的腎結石，其實與輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石統稱為「尿路結石」或「泌尿道結石」。「從結石的成因來看，是因為尿液中的陽離子與陰離子產生碰撞而出現沉積性結晶體，一旦結晶體過多，就會吸附在泌尿系統器官中。」高偉棠指出，水分的代謝絕大部分須經過腎臟，形成尿液後經由輸尿管、膀胱、尿道排出，因此，只要泌尿系統的任何一處路徑中出現結晶體，堵塞了通道，就會形成「尿路結石」。
若從化學成分來區分，尿路結石也分草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸、胱氨酸等，最常見的是草酸鈣結石，屬於鈣離子與草酸根的結合。結石形成後，可大可小，有的小如砂粒，有的大如鴿子蛋；且形狀也不一，可能平滑、也可能凹凸不平如鹿角狀。不過，越大越不平的結石，越容易卡在輸尿管或尿道之中，造成許多後遺症。
別以為結石是舍利子，留著無妨。高偉棠說，結石其實是細菌與髒東西的綜合體，對健康造成的直接傷害就是感染，「尤其是女性，經常覺得尿尿很熱、腰有點痛，分不清是泌尿道發炎或結石時，如果反覆發生，或以抗生素藥物治療兩週後又復發，就會高度懷疑是有結石。」另外，臨床上也有糖尿病患，只要體內有一點點結石，就引發敗血症，最終導致腎臟積膿、影響腎功能，造成腎臟衰竭而須終身洗腎。
10%國人有結石，最愛哪類族群？
尿路結石不但是夏天泌尿科相當常見的疾病，台灣地處亞熱帶也是好發的區域，有統計指出，國人約每10人就有1人有結石。高偉棠也提出，「一個人一輩子會有結石的機率為6成，而盛行率與所居住的地區、工作都有關聯性。」
一般來說，尿路結石與遺傳有關，如果父母有結石，子女成年後得到結石的機率也比一般人高，但除了遺傳外，男性、中壯年（約30～50歲）、藍領階級等，都是結石的高危險群。「國內統計，男性與女性的結石比例約二比一，推估與工作型態有關。」一部分是常坐辦公桌的白領族，因為少走動、憋尿而有結石；但高偉棠說，有更大一部分則是經常需要在大太陽下工作、流汗、水又喝得不夠多的一群。
此外，若飲食太過精緻、太鹹或含鈣量過高，有結石體質又特別喜愛豆類製品、菠菜、動物內臟或海鮮類等的人，發生結石的機率也會較高。當然，如果經常有排尿不順、攝護腺肥大、痛風，或者曾經動過手術使尿道狹窄的人，也容易形成結石。至於若長期藥物服用某些藥物如胃藥、治療青光眼的藥，也恐怕易生結石。另一個影響因素，則是水質問題，有些地區的水質礦物質成分高，當地居民的結石發生機率也會提高。
結石一定會有症狀嗎？
結石最常見的症狀就是劇烈疼痛，且這種痛不會因為姿勢改變而獲得緩解，發作時間也不一定，痛感又是一波波的，高偉棠形容，結石的疼痛為「痛如刀割」，是屬於深層的痛，有時多喝水、痛點還會移動，「如果是扭到腰，通常痛點比較一致。」有時還可能出現發燒，且有泌尿道發炎症狀，如頻尿、解尿灼熱、濃稠、有怪味等。
如果分別來看，腎結石通常不會有症狀，「腎臟像一個碗公，結石躲在裡面多半安靜，」除非是石頭掉到輸尿管造成阻塞，才會有突發性的疼痛。只是腎結石引起的疼痛，通常是在腰側肋骨處，且是突然間發生的疼痛，也不會因為姿勢轉換而減少疼痛感。
常見突發腰痛、血尿症狀
如果是卡在輸尿管的結石，疼痛發作時就會有劇烈的絞痛，痛感屬於放射狀，且可能連腹股溝、大腿內側，甚至連睪丸都痛，疼痛又是一陣一陣的，有時還會伴隨明顯的血尿，「此外，輸尿管就在脊椎旁邊，前方就是小腸與大腸位置，若因結石而阻塞就會釋放發炎因子刺激腸道，有時會出現噁心、嘔吐等現象。」高偉棠說，尿道結石時，也有激烈性的疼痛感，或有排尿不順、血尿等症狀，有時甚至在性器官可以摸到結石。
林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜表示，門診的結石病患有1／3是從急診轉來，大部分都是因劇烈疼痛難忍而就醫。血尿則是結石很典型的症狀，「有血尿又疼痛是好事，有十之八九都是結石與感染所致，偏向良性疾病，但若有血尿卻不痛，年齡又大時，才需要特別留意恐為癌症居多。」
高偉棠表示，比較擔心的是，有些因結石造成疼痛而急診的病患，會在打一針不痛之後，卻不到門診繼續追蹤，「可能三個月後又因為痛或血尿就診，一拖再拖，最後導致敗血症或腎功能不好，相當危險，還可能致命。」他提醒，結石可大可小，雖然有4成的人可能終其一生不會發作，但對於有結石體質的人或曾經接受過治療又復發的病患，實在不能輕忽。
Q： 結石要累積多久才會長大？
A：結石成長的速度與體質、結石成型態有關。陳煜指出，有些病患體內的結石10年仍維持在1公分，會安靜的待在它的小房間裡。但有結石體質的人，即使經過治療清得很乾淨，半年後可能還會再長，「臨床上就遇過有鹿角結石的病患，整顆腎臟堆滿石頭，開刀處理後，兩、三年後又在同一位置原封不動的長出一樣大小的結石。」
Q： 所有的結石都一定要處理？
A：陳煜表示，有些石頭會靜止不動的在腎臟中待著，可能只會偶爾痛一下，長的很慢，對腎臟的功能不會有影響，因此，只要定期追蹤就好，但若是男性有攝護腺肥大問題又合併有膀胱結石時，建議積極處理。
Part 2 如何擊退結石？
結石的起源來自於腎臟，但是，腎臟結石卻不一定要急著處理，醫師通常會優先處理輸尿管結石；此外，結石是無法靠藥物來消除的，唯有平時多喝水，才是排出結石的最好策略。
當泌尿系統出現結石，到底該不該治療？林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜認為，一般會根據症狀、結石大小、位置，以及會造成尿路阻塞的嚴重程度及發炎感染狀況，來決定或建議治療方式，「通常結石大小在0.5公分以內，無論是在腎臟、輸尿管或膀胱位置，都有很高的機率可自行排出，只要水喝得夠。」
腎結石，若影響腎功能就需積極處理
陳煜指出，需要積極處理結石的關鍵在於：維持腎臟的功能。由於每個人的生理構造略有不同，管徑有粗有細，但通常只要平均超過0.5公分的腎結石，或即使沒超過0.5公分，卻卡在腎臟與膀胱間通道，造成腎水腫現象超過兩週以上時，就須積極處理。
「治療是為了幫病患保留腎臟的功能，但如果腎結石發現得晚，腎臟內已經堆滿石頭，進而導致腎衰竭而喪失功能時，反而不是考量如何處理石頭，會建議直接移除腎臟。」陳煜說。
輸尿管結石， 尿意無法排出須優先處理
大部分泌尿科醫師都會優先處理輸尿管結石，而非腎結石，原因在於腎臟的空間較大，若有石頭產生，頂多只是造成疼痛、出血，除非是感染性結石（如鹿角結石）才必須積極處理。否則腎盂有一定的空間，當石頭所在位置安靜的待著，是不需要急著處理的。
「但當結石往下掉而卡在輸尿管時，等於泌尿道的通道就被塞住了，尿液會無法順暢排出，必須優先處理。」陳煜表示，輸尿管的管徑約0.5公分，若卡在輸尿管的結石超過0.5公分，一般建議須及早處理。
膀胱結石，男性容易卡尿道致無法解尿
太小的膀胱結石通常很難從X光中照到，但也是一路從腎臟、輸尿管掉下來的，「理論上能從輸尿管掉到膀胱的結石，幾乎都能從尿道排出，特別是女性尿道短，只要剛好沖到膀胱出口，就容易解出。」陳煜說，男性有比較高的風險會卡在尿道，但這時通常都已經疼痛難耐或出血而跑急診，「會有點類似攝護腺腫大症狀，解不出尿、膀胱脹大。」這時當然就要積極處理才行。
會卡在尿道的結石通常不大不小，或者形狀尖銳；若是圓滑的結石也容易排出。在治療時，不見得是把石頭取出，而是將其震碎，讓其變小後再由其自行排出。
膀胱結石以男性居多，一般會合併攝護腺肥大，因為擠壓到尿道口而難以排出，?「這類石頭類型常見如磷酸鈣結晶體、草酸鈣結晶體，或有尿酸過高等，如果觀察取出的石頭剖面，會發現如年輪般是一層一層累積而來，這也代表石頭在膀胱內已累積一陣子了」。陳煜表示，這時病患會有血尿、感染症狀，若又合併攝護腺肥大時，會考量透過開刀一併處理。
多喝水是預防關鍵
泌尿系統管腔最細的地方，像輸尿管直徑只有約0.5公分，所以，當腎結石或輸尿管結石的寬徑在0.5公分左右或以下，又沒有合併腎積水，約有9成以上的機會可自行排出，只要採取保守治療或持續追蹤即可，這時醫師都會鼓勵病患多喝水，靠尿液的衝擊把結石排出體外。
陳煜指出，臨床上的確有藥物可以預防結石，「體質偏酸的人，較容易產生結石，目前已有藥物可讓體質調整成鹼性，可以使用在已有結石且清乾淨的病患作為預防復發之用；另一使用時機則是病患於治療過程中，一時無法把石頭清除乾淨時，使用此藥能令石頭不會再長。」只是大多數人並不願意長期使用藥物，因此，多喝水仍然是最關鍵的預防方式。
預防性藥物，可預防復發之用
預防性藥物的使用也有其適應症，若同時有尿道感染情況時並不建議使用。一般使用在病患的結石很多，且治療過程需要有8年抗戰，一次清除乾淨的機率很低下，「只要尿液檢測時沒有感染狀況、白血球正常情形下，就會建議使用預防性藥物。」
陳煜認為，目前並沒有藥物可以直接讓體內的石頭溶化或排出，包括市面上販售宣稱可清除體內結石的「化石草」等中草藥，都沒有實證醫學證明有效。「不過，臨床治療攝護腺的藥物甲型接受體阻斷劑（Alpha–blockers），可讓輸尿管中下端的平滑肌放鬆，再搭配多喝水，是有機會讓結石沖出來。」
4種侵入性治療選擇
利用藥物讓結石排出的機會並不多，幾乎所有的結石治療都必須使用到侵入性治療。包括體外震波碎石、經皮腎臟結石摘除術、經尿道輸尿管內視鏡結石術與傳統開刀取石術等。
?體外震波碎石 適用腎臟及上端輸尿管結石。體外震波碎石是從1980年代初期，就被開發用來擊碎治療累積在腎臟及輸尿管的結石，但極少使用於膀胱結石，「主要是膀胱空間太大、不好定位，效果不佳。」陳煜指出，腎臟及上端輸尿管結石的第一線治療幾乎以體外震波碎石為主，效果可達8成至8成5左右，會影響效率的因素，則與結石大小、位置及成分有關，「若為草酸結石、尿酸結石等較硬的結晶體，或者比較大的結石，必須施打至少2至3次。」目前健保規範若腎臟結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分者，不予給付。
陳煜解釋，結石太大，表示質量也硬，因此，超過3公分以上的結石，利用體外震波碎石的效果的確不好，通常需採取內視鏡與開刀的方式處理。此外，輸尿管結石超過1公分也表示結石被包覆的很緊，即使用震波碎石將石頭打碎，也很難自行排出。「臨床上以開刀方式治療輸尿管結石，會發現石頭幾乎都與輸尿管內壁連在一起。」
?經尿道輸尿管鏡手術 當腎結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分，可採開刀手術處理，過去採取的開腹手術，在泌尿道手術日益精進下，現在已可用自然孔（如尿道）進入，利用微創方式處理石頭，經尿道輸尿管內視鏡就是臨床常用的微創手術。
經尿道輸尿管內視鏡手術是自尿道口放入一細管徑的內視鏡（輸尿管鏡），經由尿道、膀胱、輸尿管的膀胱出口，進入輸尿管中，將輸尿管鏡向上移到結石的下端，用目視直接以雷射或擊碎器將結石擊碎或夾出。
近3年來，國內已進口使用軟式輸尿管鏡，是類似更小的胃鏡，搭配雷射後，亦可處理腎結石，且因透過自然孔放入並無傷口，也屬於低侵入性手術，復原也快速，但目前健保並不給付。不過，陳煜說，「超過1.5公分的腎結石，因為軟式輸尿管鏡搭配的雷射瓦數不足，恐無法一次就打完，一般建議使用於1.5公分以下的結石。至於1.5公分以上是否能施打，則需與醫師溝通，會綜合評估考量其位置與成分而做決定。」
經皮腎臟結石摘除術（PCNL）
適用於體外震波無效後。對於腎臟內的大型結石，可以經皮腎臟結石摘除術，是直接從後腰際穿洞到腎臟中的結石位置，用雷射或超音波直接將結石打碎後取出，相對於開刀將腎臟打開取出石頭，也屬於低侵入性。但仍有開刀中出血或術後出血等風險，也有研究顯示，可能埋下後期的動靜脈瘤的機率。
通常此手術適用於超過1.5公分或2公分以上的腎結石，曾利用體外震波手術無效後，就可考慮使用經皮腎臟結石摘除術，效果比震波碎石來得好。陳煜指出，臨床若發現結石超過3公分以上者，幾乎都會優先考慮使用應皮腎臟結石摘除術。
傳統開刀手術
可處理95%以上的尿路結石。「若遇到以上方法都無法清除的尿路結石，或者已經出現併發症需緊急處理，病患也不願意不斷地重複治療時，最後一線的治療方式就是傳統剖腹手術。」
陳煜表示，幾乎95%以上的尿路結石都可透過傳統開刀手術處理，但因開刀仍有其麻醉或出血、感染等風險，臨床使用機率已經不多。
復發率3成，預防之道要多喝水
尿路結石是很容易復發的疾病，根據統計，治療完全後一至三年，會再復發的機率為30%，因此，建議治療後一年需追蹤一次，「追蹤的好處是，若沒再長就好好生活；萬一又看到石頭，更要密集追蹤，改為三個月或半年一次。如此一來，就不會在不知情下又把石頭養大。」
陳煜提醒，尿路結石的預防最重要是「多喝水」，除非有心臟功能不好或其他特殊狀況有限喝水情況，否則只要腎功能正常，一般建議一天至少要喝2000c.c.，夏天更要喝滿3000c.c.以上。且有結石體質或父母有結石的人，子女成年後更要記得多喝水。「一般不建議喝礦泉水，要喝純水或開水。」飲食部分則須儘量維持均衡飲食，且與草酸鈣有關的食物要少吃。此外，若有尿酸石、痛風石的男性，則須控制尿酸濃度，對於預防尿路結石也有幫助。
諮詢專家／林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任 陳煜
衛生福利部雙和醫院泌尿科 專任主治醫師 高偉棠
【本文摘自常春月刊435期】