很多時候我們把超高齡社會當作危機，但如日本是把它當作產業發展的商機。面對銀髮商機，政府與民間都可投入，只是政府要扮演什麼角色；其次，以往努力於鬆綁法規，這跟民間參與有關係。過去長照及其相關單位，政府大部分是補助，這對整體發展是很大限制。長照白皮書以鬆綁角度切入，推動市場機制，讓民間NPO參與。今年長照二‧○後來採原本長照保險「包裹給付」精神，吸引許多人投入。當投入夠多的錢，而且採用原規畫的特約管理與健保約定家庭或服務，就可立刻拿到錢。雖然還在發展中，但我相信未來整個市場機制會不一樣。

要「好用」模式  長照保險翻轉制度設計

對長照財源規劃是稅收加保險，政府至少要負擔到三六％是最穩健的。事實上財政部也提到，當時最重要的財源是財政收支方案，一年增加一千多億，且業已答應把錢撥給長照，但新政府不知道原來政府已經有四百億，根本不用徵菸稅。長照保險從來就不只是財源，而是想要翻轉制度，讓資源能夠成長，讓服務體系透過特約制度可以靈活經營。另外，也翻轉照顧典範，一方面透過社區照顧關懷據點做初階預防，另外透過賦能的服務，讓失能減緩。並透過機制讓長照人力能夠發展。

以前發展重點跟新北市一樣，以建立模式為主。當時未有好用的模式，「好用」意味著家庭本身願意滿足家庭照顧需要，未必要聘外勞。所以急於灑錢補助作鼓勵，導致十年至今未見起色。我們要找出好用的創新模式，一方面推動制度，一方面在全國推動模式。

中央建規範 地方縣市支援發展

從過去的規畫看到現在問題：首先，原先希望建立單一財源，它是保險制，單一保險門，跟健保是同一個。醫養合一需來自前端合一的財源跟管理機制；其次，透過單一窗口做評估管理跟核定給付。現在因由縣市政府承擔，雖會有醫療資源，但城鄉問題依舊在。但健保有壓力，它必須對沒有資源的地方找出資源，所以我們發展許多偏鄉的混合模式。如果回到單一窗口，會比較容易進行整體的管理且公平。

近日耳聞中央要求在照管部分依據縣市財政能力負擔，這引起很多反彈。用社會福利補助，會讓不公平現象更嚴重，建議擺脫以縣市為單位。但縣市很重要，它得發展支援，像新北的連攜式服務等創新模式一定要在第一線，才能接地氣。中央角色是建立法規、提供資金讓地方發展，營造好的模式讓民間參與，但目前未能完全做到。其中一個大問題在於，制度變化太大，讓大家沒有安全感。

從OECD國家可看到，長照大概佔GDP一‧四％到一‧七％，我們大概是○‧二％，韓國大概在○‧七％，北歐國家大概在二‧二％到三‧六％。從長遠看，未來需要新財源，我們應放眼未來。目前制度除長遠財源不足，另一是體制混亂，目前雖由縣市政府主政，但過去縣市政府並不負責辦理類似保險特約跟管理工作，這最少需五年時間學習。如果當初稅收是委託給熟悉特約管理的健保署來辦會好很多。

目前長照二‧○後來迫於現實轉回當初規畫內容。首先是特約管理制度對服務體系發展有幫助；其次是建立制度標準不如以往用服務方案補助；再來，當初發展的核定給付部分用的評估量表與APP有助於整個體系作資源分配。另外，特約管理及整個管理機制上還有很多需要改善之處，如特別服務的提供跟品質監控。