蔡總統致力推動「長照十年計畫2.0」，特別強化社區整體照顧模式，居家照護模式該如何在台灣進一步推展，值得關注。本文擬透過分享美國的產業現況供台灣相關業者參考。

　居家銀髮照顧在美國是自由度與彈性度很高的服務，長輩可以隨著個人的需要購買照顧服務，居家服務內容亦十分多元，可包括技術性護理照護、家事及陪伴服務、物理治療和醫療社會服務。隨著人們在醫學和科技進步的幫助下壽命更長，越來越多的美國老年人尋求在家老化並盡可能保持生活的獨立自主，讓人們對養老服務的偏好轉向居家照護甚於機構照護，再加上居家健康照護相對於機構照護的成本節省效益越來越顯著，讓居家照護需求乘勢而起，推動美國居家照護服務行業的成長。

　觀察美國居家照護服務產業結構，整個產業是由許多小廠商組成的高度分散結構，據IBISWorld統計，2015年時規模大約731億美元，有312,531個企業，其中約80％的經營型態以民營、連鎖型為主，聯邦醫療保險（Medicare）是最大的金主。相對較低的進入門檻和日益增加的服務需求使行業很競爭；在一些非醫療照護不需要執照的州，擁有個人車輛的個人便可能足以構成一項業務。

　就需求方面來看，居家銀髮照顧的費用也比其他長照服務更負擔得起。若以中位數計算，2015年時，機構型照護（如護理之家及居住型照護機構）的花費常是最高的，一年需支出約91,250美元，社區型和居家型服務的費用較低，居家支援服務以每小時20美元、一週使用44小時計算，每年支出約45,800美元。美國平均的一年家庭收入為20,090美元，長照服務成本常超過個人及家人可以負擔，居家支援服務以其彈性靈活使用、相對成本較低等優勢，使其廣受歡迎。

　由於照護產業進入門檻低、需求高，品牌與連鎖加盟業者紛紛搶進市場，使得美國現在最熱門的加盟產業不再是餐廳或房地產，而是居家銀髮照顧。根據市場研究機構FRANdata，2013-2015年老人居家照護產業（senior home-care sector）的年成長率達6.6％，高於整體連鎖加盟產業的複合年成長率2.6％。現在有超過60個品牌銷售居家照護連鎖加盟權，此產業的加盟企業以適度的初始投資要求，並在關鍵領域（如行銷和廣告方面）提供強有力的業務支持，吸引了加盟主投入。對有意以加盟方式進入此產業的人來說，居家照護產業誘人之處在於創業資金較低，初期投資金額約11.5萬美元，遠低於有座餐廳的100萬美元，稅前年度營收平均可達11.8萬美元，高於整體加盟業的8.2萬美元。此外，不像非連鎖加盟企業那樣要從頭建立品牌，連鎖加盟者可以從強大的全國性品牌影響力和名稱識別度中受益。

　目前美國較大的居家照護加盟業者主要專營非醫療型老人居家照護服務，多數發展良好的銀髮居家照顧加盟連鎖巨頭，都十分專注於開發高品質專業的服務，包含專業人力培訓，以及提供完整的經營模式給加盟主，而非經營據點的拓展，顯示高品質與專業才是經營永續之道。但美國高昂的勞動力成本，抬高長照服務與相關支援的費用，常超過長輩及其家人可負擔，此一困境未來台灣勢必無法逃避，必須積極正視。台灣目前在長照2.0的規劃方向下以追求居家養老、在地養老作為主軸，美國兼具彈性與規模的制度、模式、做法，可以供我們借鑑。